遂宁射洪“5·8”较大道路交通安全事故
调查报告
2023年5月8日13时53分许，遂宁射洪市金华镇G247国道凉水井路段发生一起道路交通安全事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约300余万元。
事故发生后，各级领导高度重视。叶寒冰副省长、公安厅党委专职副书记舒文、遂宁市人民政府市长刘会英、副市长杨林、张韬先后作出重要批示，遂宁市委常委、射洪市委书记谭晓政迅速安排应急、公安、消防、医疗、信访等部门，全力开展伤员救治、事故调查、善后处置等工作。省应急厅、省公安厅、市应急局、市公安局、市交通运输局等单位负责同志迅速赶赴现场指挥事故处置。
事故发生后，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、系统核查等，深入调查事故深层次原因，分析事故暴露出的突出问题隐患，提出了整改措施。认定了事故责任，提出了对相关人员、单位的处理建议。现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年5月8日，易绿圆驾驶川AK258Z轻型栏板货车（实载1人，以下简称肇事货车），沿247国道从射洪市往绵阳市三台县方向行驶。13时55分，行驶至247国道1263km+200m（射洪市金华镇凉水井路段）时，越过中心绿化带，与相对方向由李向东驾驶的川JFW339小型轿车（核载5人，实载4人）相撞，造成川JFW339小型轿车上1人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人受伤，两车及绿化带受损的较大道路交通安全事故。
▲现场方位照相
▲现场概览照相
▲现场局部照相
▲现场元素照相
▲现场细目照相
▲现场比对照相
（二）应急处置情况
事故接报后，市公安局总工程师李刚、交警支队政委谢兴东立即赶赴事故现场指挥应急处置。射洪市委、市政府迅速成立以书记、市长为组长的事故处置领导小组，组织应急、公安、消防、医疗等部门，全力开展伤员救治、事故调查、善后处置等工作。省应急厅以及省公安厅交警总队分别派出工作组连夜赶赴事发地，指导事故调查。射洪市人民政府成立“一对一”工作专班，做好死伤者家属安抚和稳定工作。
事故应急处置过程中，应急救援、舆论引导、善后处置等有序有效开展，属地政府和各级各部门响应及时，救援过程协作有力、科学得当，伤者得到及时有效救治，避免了事故扩大及衍生事故发生。
二、事故基本情况
（一）现场勘查情况
1.肇事货车越过中心绿化带，撞上路边房屋，车头和左侧车体碰撞受损，车辆档位不明，未开启车灯，车速仪表指针位置归零。
2.川JFW339小型轿车严重变形损坏，车辆档位不明，未开启车灯，车速仪表指针位置归零。
3.中心现场地面有一长13m轮胎压印，压印呈由北至南走向，系肇事货车左侧车轮在路面产生，现场路面无制动拖印。
（二）事故涉及车辆情况
1.肇事货车基本情况
川AK258Z轻型栏板货车，车辆型号：BJ1048V9JEA-A1，车辆识别代码：LVBV3JBB9MY054781，发动机号：A2A21009215，车身颜色：红色，车辆使用性质：营运，出厂时间为2021年6月20日。易绿圆因个人无法对车辆进行蓝牌登记，厂家以成都赐通物流有限公司名义先行登记后，再于2021年8月6日在成都市大邑县公安局交通警察大队车辆管理所进行转移登记，保险终止日期为2023年7月30日，核定载客3人，核载1735kg，事发时为空车。车辆安全技术检验情况：2021年7月31日在四川同庆环保科技有限公司进行检验，检验结果合格，检验有效期至2022年7月31日；2022年6月在金铭机动车检测有限责任公司进行安全技术检验，检验结果合格，检验有效期至2023年7月31日。车辆所有人易绿圆，车辆登记地址为四川省成都市崇州市xx乡xx村x组。机动车交通事故责任强制保险、机动车商业险投保四川鼎和财产保险股份有限公司，交强险保单号：221140020221101001498、商业险保单号：221140020221230001355，第三者责任保险100万元，驾乘人员险3万元。
2.小型轿车基本情况
川JFW339小型轿车，车辆型号：FV7152BAMBG，车辆识别代码：LFV2A1151J3524157，发动机号：283511，车身颜色：白色，核定载客5人，出厂时间为2018年4月26日，注册登记日期为2018年6月27日，保险终止日期2023年6月21日，核定载客5人，实载4人。安全技术检验情况：该车为小型非营运免检汽车，分别于2020年7月9日、2022年5月13日在射洪市公安局交通警察大队车辆管理所申请机动车免检标志。车辆所有人杨华兰，车辆登记地址为射洪县xx镇xx街道xx号，车辆使用性质：非营运。机动车交通事故责任强制保险、机动车商业保险投保中国人民财产保险股份有限公司，交强险保单号：PDZA202251090000064063、商业险保单号：PDAA202251090000044287，第三者责任保险150万元，驾乘人员险10万元，意外险50万元。
（三）驾驶人情况
1.易绿圆，男，54岁，汉族，肇事货车驾驶人，居民身份证号510***********6578，易绿圆初次领证日期：2001年2月26日，驾驶证登记为长期有效，准驾车型：C1E，发证机关：四川省成都市公安局交通警察支队，档案编号：510******093。2022年7月29日，因闯红灯被记6分，罚款200元。2023年1月1日、2月1日，因超速未达10%，分别罚款200元、150元，事发前均已处理。经检测排除酒驾、毒驾嫌疑。
2.李向东，男，51岁，汉族，小型轿车驾驶人，居民身份证号510***********0531，李向东初次领证日期：2004年10月14日，有效期至2030年10月14日，准驾车型：C1D，发证机关：四川省遂宁市公安局交通警察支队，档案编号：510******850。2022年1月20日，因超速50%以上被记6分、罚款400元，事发前均已处理。在事故中死亡，经检测排除酒驾、毒驾嫌疑。
（四）道路相关情况
1.道路基本情况
G247国道射洪段全长53.2km，其中一级公路51.2km，二级公路2km。途径7个乡镇，共18个交通信号灯，按山（岭）重（丘）一级公路行业技术标准设计速度为60km/h。沥青混凝土路面，双向四车道，日均车流量13000辆次。射洪市高等级公路管理处负责具体管养维护，射洪市交投公司负责技术指导和质量监督。
事故现场位于射洪市金华镇凉水井村路段国道247线1263km+200m处，属于一级公路，呈南北走向，南往射洪市城区方向，北往绵阳市三台县方向，坡道路段，两侧非机动车道，道路中心绿化带隔离，路面完好，交通标志、标线齐全，视线较好。
2.交通事故情况
事发路段近三年未发生死亡事故。
（五）事发时天气情况
事故发生于白天，最高温度17℃，最低温度15℃，小雨，东北风，风向角度：39°，风力3-4级，风速13km/h，气压值967，降雨量5.1mm，相对湿度95%，能见度14km。
（六）检验鉴定情况
1.死亡原因鉴定意见
（1）四川中益司法鉴定中心司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕病鉴字第78号）死亡原因鉴定意见：死者李向东符合交通事故致颅脑损伤死亡。
（2）四川中益司法鉴定中心司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕病鉴字第80号）死亡原因鉴定意见：死者黄凤平符合交通事故致颅脑损伤死亡。
（3）四川中益司法鉴定中心司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕病鉴字第81号）死亡原因鉴定意见：死者刘家佑符合交通事故致颅脑损伤死亡。
2.法医毒物司法鉴定意见
（1）四川中益司法鉴定中心司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕毒鉴字第279号）血液酒精含量鉴定意见：李向东血样中乙醇含量为﹤8.18/mg/100ml。
（2）四川中益司法鉴定中心司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕毒鉴字第278号）血液酒精含量鉴定意见：易绿圆血样中乙醇含量为﹤8.96/mg/100ml。
3.DNA检测鉴定意见
遂宁市公安局物证鉴定所检验报告【（遂）公（物）鉴（DNA）字〔2023〕0408号）川AK258Z货车方向机上部输入轴和方向管柱上皮带检测出黄宽DNA。
4.车辆技术鉴定意见
（1）肇事货车
四川中益司法鉴定中心对川AK258Z轻型栏板货车制动系、转向系的安全性能和事故成因鉴定意见：①制动系未见安全隐患，其对应的安全技术性能符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中“7.1.2、7.2.1、7.7.3、7.7.4”之规定；②因“V”形皮带卡压在车辆转向轴下部的万向节处存在安全隐患，其对应的安全技术性能不符合GB7258-2017机动车运行安全技术条件中“6.2”之规定。拆除“V”形皮带后，其转向系安全技术性能符合GB7258-2017机动车运行安全技术条件中“6.2”之规定；③转向轴下部的万向节处卡压“V”形皮带导致方向盘转动阻滞、进而引致车辆转向失控。
四川中益司法鉴定中心对川AK258Z轻型栏板货车刮水器的安全性能、车辆是否改装、事发现场路面痕迹和事发时的行驶速度鉴定意见：①刮水器性能符合GB38900-2020《机动车运行安全技术检验项目和方法》中“6.4.1.2.f”之规定；②对前、后钢板弹簧和货箱进行了改装，存在严重安全隐患，不符合GB38900-2020《机动车运行安全技术检验项目和方法》中“6.3.1.2、6.3.5.2”之规定；③事发现场隔离带侧面的白色边线的痕迹系被鉴定车辆左前轮碾压所形成的滚动印痕，而非车辆制动时产生的拖印。而隔离带路缘石上连续的黑色刮擦痕迹系被鉴定车辆穿越隔离带时左侧后轮副轮胎与其发生刮擦、碰撞和挤压所形成；④被鉴定车辆在事发时通过道路环境参照物的平均速度约为61~65km/h。
当事人易绿圆、吕朝阳对川AK258Z轻型栏板货车上述检验鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。重新鉴定情况如下。
四川西华交通司法鉴定中心对川AK258Z轻型栏板货车转向系的相关安全技术状况进行鉴定意见：①转向装置及构件所检验项目符合相关标准要求；②转向传动轴与转向器输入轴连接处的万向节与人为缠绕在该位置上的“V”形传动皮带存在干涉现象，存在安全隐患，不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第6.2条的规定。
（2）小型轿车
四川中益司法鉴定中心交通事故物证司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕车鉴字第153号）对川JFW339小型轿车制动系、转向系的安全性能和车内乘员是否捆系安全带进行鉴定：（1）转向系、制动系未见安全隐患，其对应的安全技术性能符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中“6.2、6.4、6.11、7.1.2、7.2.1、7.6.2”之规定；（2）驾驶员和前排乘员在事发时捆系了安全带，后排乘员未捆系安全带。
四川中益司法鉴定中心对川JFW339小型轿车交通事故物证司法鉴定意见书（川中司鉴〔2023〕车鉴字第155号）刮水器的安全性能、车辆是否改装和事发时的行驶速度鉴定：（1）刮水器性能符合GB38900-2020《机动车运行安全技术检验项目和方法》中“6.4.1.2.f”之规定；（2）发动机、轮胎和制动器等未见改装；（3）事发后的现场勘验情况和事发前三者车拍摄的视频不具备车速计算条件，其对应的车速无法计算。
（七）人员伤亡及直接经济损失情况
事故共造成3人死亡，1人受伤。根据四川省统计局、国家统计局四川调查总队2022年3月14日发布的《2021年四川省国民经济和社会发展统计公报》死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神损失费及其他费用等共计约300余万元。
序号 | 当事人姓 名 | 身份证号码 | 驾驶人或乘坐人 | 伤亡情况 | 备注 |
1 | 李向东 | 510***********0531 | 小车驾驶员 | 死亡 | |
2 | 黄凤平 | 510***********3800 | 乘车人 | 死亡 | |
3 | 刘家佑 | 51天 | 乘车人 | 死亡 | |
4 | 庞秀平 | 510***********3581 | 乘车人 | 受伤 |
（八）公安交警责任认定情况
驾驶人易绿圆行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款、第二款和第十六条第（一）项之规定，是造成此交通事故的过错。吕师汽车修理门市违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（一）项和四川省《中华人民共和国道路交通安全法》实施办法第十二条第一款之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，易绿圆、吕师汽车修理门市分别承担此次事故同等责任。李向东、黄凤平、刘家佑、庞秀平无导致事故的过错，不承担事故责任。
三、事故涉及相关企业情况
吕师汽车修理门市，承担川AK258Z轻型栏板货车二级维护保养业务。地址：四川省成都市大邑县苏家镇围城路，统一社会信用代码92510129MA6CLRHM5Q，注册日期2004年1月2日。法定代表人：吕朝阳；经营范围：汽车修理服务及配件零售（凭许可证在许可的期限内经营）。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.驾驶人雨天超速行车。事发路段限速60m/h,经鉴定，事发时肇事货车行驶速度约为61—65km/h。雨天行车未降低行驶速度，安全驾驶义务履行不到位。
2.临危处置不当。肇事货车雨天行车遇危险时处置不当，在积水路面采取紧急制动引发车辆摆动，向左偏移方向，导致车辆失控越过中心绿化带与对向车辆相撞。
3.车辆部分技术状况不符合安全技术标准。2023年1月31日，易绿圆将川AK258Z轻型栏板货车送大邑县苏家镇吕师汽车修理门市承修，并要求加装前桥钢板（即改装），修理厂人员吕朝阳、黄宽在加装前桥钢板时，使用“V”形传动皮带固定工具，维修结束后，未将缠绕于货车转向传动轴的“V”形传动皮带取下，导致“V”形传动皮带对转向器输入轴连接处的万向节形成干涉，致使车辆存在安全隐患。
（二）间接原因
1.川AK258Z轻型栏板货车非法改装。一是前后桥弹簧钢片非法改装，登记公告为前桥3片/后桥8+6片的钢片结构，实车为前桥4片/后桥8+7片的钢片结构。二是车辆外廓尺寸与登记信息不符，其货厢公告尺寸为长4170mm、宽2300mm、高400mm，实际货厢为长4200mm、宽2465mm、高400mm，货厢宽度超过国家标准允许误差值，存在非法加宽问题；三是实车非法加装制动淋水装置，其水箱连接车辆制动气压泵作用与制动淋水装置，改变了车辆制动系结构，不符合法律法规和国家标准。
2.道路隐患治理不到位。事发路段中央硬隔离缺失，未能有效防止车辆穿越中心绿化带进入对向车道。限速标志不足。减速标线设置于弯道后不合理。
3.地方党委、政府和有关部门交通管理薄弱。射洪市金华镇政府未对事故路段开展安全隐患排查。射洪市交通运输局对事故路段安全隐患治理不力。成都市大邑县交通运输局对汽车修理厂安全监管不到位。
（三）事故性质
遂宁射洪“5·8”较大道路交通安全事故是一起生产安全责任事故。
五、调查发现的问题
（一）事故涉及企业
成都大邑县苏家镇吕师汽车修理门市：1.违规进行机动车维修作业。2023年1月31日，违规对肇事货车加装前桥钢板，导致加装结束后，修理人员未取下用于固定的“V”形传动皮带，存在安全隐患；2.超经营范围承接机动车维修业务。经营范围为汽车修理服务及配件零售（凭许可证在许可的期限内经营），实际从事机动车改型维修作业。
（二）行业管理部门
1.成都市大邑县交通运输局。落实“三管三必须”要求不到位，未按照要求认真履行道路交通行业安全管理职责，对机动车维修企业源头管理工作督促指导不到位。
2.成都市大邑县车辆管理所。对车辆转移登记查验不到位，未按照公告的技术参数进行查验，反映出车辆管理所工作人员责任意识不强，未严格按照要求认真履行工作职责。
3.射洪市交通运输局。落实“三管三必须”要求不到位，未按照要求认真履行道路交通行业安全管理职责，辖区相关部门多次发出对事发路段隐患整改函后，未及时研判，科学合理整改。
4.射洪市公安局。2023年5月1日至8日，G247国道1260km至1270km路段重点交通违法（超速、疲劳驾驶、闯红灯）查处量同比 2022 年下降 72.7%，充分反映出该路段重点交通违法查处力度不够。事故发生时正值雨天，路面巡逻人员未及时发现、查处肇事货车超速、非法改装等违法行为，反映出极端天气交通勤务部署不合理，路面巡逻频次不够、管控不到位。
（三）属地党委、政府
射洪市金华镇政府对道路交通安全重视不够，对已发生的事故（如2月15日该镇陡磨村4组路段发生一起死亡2人事故）未深刻汲取教训，未采取针对性措施有效防范道路交通安全事故。落实国务院安委会、省政府安委会、市政府安委会重大事故隐患排查整治2023行动有关部署要求不到位，对辖区G247国道安全隐患未排查。
六 、事故责任认定及处理建议
（一）建议司法机关处理人员
1.易绿圆，肇事货车驾驶人。驾驶机动车上道路行驶，雨天未降低行驶速度；未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，造成事故发生。对本次事故发生负有同等责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。
2.大邑县苏家镇吕师汽车修理门市（经营者吕朝阳）。肇事货车承修单位，机动车修理单位承修车辆结束后，未将缠绕于货车转向传动轴的“V”形传动皮带取下，导致“V”形传动皮带对转向器输入轴连接处的万向节形成干涉，致使车辆存在安全隐患。对本次事故发生负有同等责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。
（二）相关行业部门责任人员处理建议
1.成都市大邑县交通运输局未按照要求认真履行道路交通行业安全监督管理职责，建议有关部门对相关人员进行处理。
2.成都市大邑县车辆管理所未按照公告的技术参数进行车辆转移登记，建议对相关人员进行处理。
3.射洪市交通运输局对道路隐患整改不力，建议有关部门对相关人员进行处理。
4.射洪市公安局对事故路段极端天气勤务部署、重点违法查处不到位，建议对相关人员进行处理。
5.射洪市金华镇政府落实属地管理责任不到位。建议对相关人员进行处理。
（三）对事故相关责任单位及责任人员处理建议
成都市大邑县苏家镇吕师汽车修理门市。未按国家有关标准规范进行机动车维修作业，超经营范围承接机动车维修业务。建议成都市交通运输管理部门依法查处。
七、防范和整改措施建议
此次事故给群众生命财产造成较大损失，教训极为深刻，充分暴露出雨天超速行车、货车非法改装、修理厂源头安全监管不力等问题。为举一反三，警钟长鸣，进一步强化道路交通安全工作，防范类似事故再次发生，特提出以下防范措施。
（一）常态化研判道路交通安全形势。各级各部门要深刻汲取“5.8”较大道路交通安全事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，切实扛牢交通安全责任。要充分认清当前道路交通安全严峻形势,经常性道路交通安全形势分析研判,提出针对性事故预防措施。要对辖区各类道路交通事故全方位复盘分析，深入剖析事故成因和暴露问题，查找风险隐患，堵塞短板漏洞，相关部门、行业要积极推动道路交通安全隐患排查治理，全力推动交通安全治理模式向事前预防转型。
（二）常态化开展车辆源头安全监管。一是严格车辆审验管理。严把车辆准入关口，依法依规办理机动车登记、审验等业务，坚决杜绝不符合规定的车辆通过检验。二是加强维修源头管理。借助道安委平台作用，督促主体部门加强对辖区机动车维修企业和销售、交易市场源头清理，对非法改装“黑窝点”进行集中排查、联合整治、依法取缔，从根本上减少非法改装行为的发生。三是加强重点运输企业安全监管。深入辖区“两客一危一货”等重点运输企业开展安全检查，通报“5.8”事故案例，要求企业深刻汲取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加强车辆安全检查和驾驶员安全管理，坚决杜绝隐患车辆和驾驶人上路运营。
（三）常态化查处重点交通违法行为。一是严查超速交通违法。加大执法监管力度，最大限度运用现有测速设备，对247国道客货运车辆超速交通违法行为进行严查严处，特别是加大雨天巡逻管控力度，对超速交通违法行为发现一起，处罚一起，坚决把行驶速度控制住、降下来。二是严查非法改装。严格对非法改装违法行为多发车辆进行安全检查，通过与行驶证照片的比对和核查，持续加大对非法改装违法行为的查处力度，一经发现，依法进行严厉处罚。三是严查非法营运。公安、交通运输等部门要协同联动，对“非法营运”车辆停车区域分布及上路行驶的规律和特点进行摸底排查，明确整治区域、重点路段、重点时段，通过采取阵地战、游击战等多种执勤模式，加大对疑似“非法营运”车辆的检查力度，公安交警部门对检查中发现的涉嫌“非法营运”车辆，及时移交交运部门进行惩处，最大限度压缩“非法营运”车辆生存空间。四是严查驾乘人员未系安全带。持续开展“一盔一带”安全守护行动，严查驾乘人员未系安全带交通违法。
（四）常态化开展道路安全隐患排治。射洪市人民政府要督促道路主体责任部门对“5.8”事故发生路段隐患全面排查，全面改造升级。一是对事故发生路段进行降坡处理，坡度最高点降低5米。二是对事发路段前后一公里路段绿化带进行拆除，设置中心防撞护栏。三是在事发地前后弯道处各增加一套超速抓拍系统，加大超速违法行为查处力度。各级各部门要高度重视道路交通安全隐患排查整治，动态排查、动态治理交通隐患，及时消除安全风险。
（五）常态化提升道路交通安全意识。一是加强警示教育。在“遂宁交警”官方微博开设“曝光台”，及时曝光典型交通事故案例，提示出行注意事项，强化警示效果。二是加强“两公布一提示”。依托短信、“两客一危一货”重点驾驶人微信群、农村“大喇叭”等平台，开展恶劣天气预警，及时公布辖区施工路段、事故多发路段等路况信息，为群众出行提供安全指引。三是加强重点人群宣传。深入“两客一危一货”、驾校等重点企业 “面对面”开展交通安全宣传教育。四是开展主题宣传。深入开展“一盔一带”“一老一小”“美丽乡村行”等交通安全主题宣传活动，营造浓厚宣传氛围。五是开展精准劝导。充分发挥“两站两员”作用，严把进出村口、集市场口、县乡重点路段，开展精准宣传劝导，切实将行车隐患消除在萌芽状态。